Panie, tu debile nie pracują!
Tytuł ten nawiązuje do autentycznej rozmowy, jaką miałem podczas swej pracy u jednego z klientów podczas oddawania maszyny do użytku. Słowo debil jest powszechnie uznane za obraźliwe. Dlatego na wstępie muszę podkreślić, że nie mam tu zamiaru nikogo obrażać. Otóż zdarzenie to, o którym chcę tu napisać, skłoniło mnie do refleksji, z którą chciałbym się podzielić.
Czy w swym życiu przynajmniej raz nie poczuliście zażenowania w wyniku braku wiedzy na oczywisty – wydawałoby się – temat, lub z powodu żenującej pomyłki? Weźmy przykład, który może zdarzyć się każdemu. Prosta czynność – wymiana baterii w zabawce dla dziecka. Ile razy zdarzyło Wam się włożyć baterię odwrotnie? Wydaje się przecież oczywiste, że pomylić się jest niezwykle trudno. Ci, co mają dzieci z pewnością wiedzą, że do pomyłki niestety dochodzi często. Jest to błahy co prawda przykład, ale w takim momencie pewnie niejeden z Was pomyślał sobie „ale debil ze mnie”. Taki przykład udowadnia, że debilne pomyłki niestety zdarzają się każdemu. Gorzej, jeśli do debilnych pomyłek dochodzi wtedy, gdy poczynania nasze obserwuje większa grupa osób. Możemy być wówczas pewni, że na długo zostanie nam to zapamiętane.
Rozmowa, o której wspomniałem na początku, dotyczyła odbioru maszyny u klienta. Uczestniczyłem w uruchomieniu stanowiska kontrolnego, wyposażonego w techniczny środek ochronny – sterowanie oburęczne. Sterowanie tego typu było potrzebne ze względów bezpieczeństwa i wynikało z przeprowadzonej oceny ryzyka jako środek redukujący ryzyko do akceptowalnego poziomu. Brak tego typu sterowania mógłby spowodować, że stanowisko kontrolne stałoby się niebezpieczne ze względu na dostęp do elementów ruchomych. Inny rodzaj środka ochrony mógłby być nieekonomiczny z powodu konieczności wykonywania dodatkowych (niepotrzebnych) czynności przez operatora. Przyciski sterowania oburęcznego wydawały się najlepszym rozwiązaniem i w przypadku tego akurat stanowiska, wszelkie inne rodzaje zabezpieczeń mogłyby spowodować, że obsługa tego stanowiska byłaby utrudnieniem. Co się z tym wiąże – wiadomo. Dochodziłoby do prób manipulacji przy urządzeniach zabezpieczających. Wykonalibyśmy wówczas maszynę niebezpieczną, zaprojektowaną bez uwzględnienia możliwego do przewidzenia jej niewłaściwego użycia, o czym pisałem wcześniej. Oczywiście – w przypadku tego stanowiska kontrolnego – wszelkie kwestie związane z konstrukcją były omówione z klientem i sporządzona została odpowiednia oferta. Klient zaakceptował to rozwiązanie i po dostarczeniu zamówienia można było przystąpić do realizacji i uruchomienia.
W momencie odbioru, zainteresował się maszyną sam kierownik produkcji. Obserwując próbną pracę operatora z maszyną kręcił nosem, że operator musi użyć obydwu rąk, co spowalnia pracę o sekundę lub dwie. Po jakimś czasie podszedł do mnie i mówi:
– Tu musi być jeden przycisk.
– Tu nie może być jeden przycisk, proszę Pana – odpowiedziałem. – Operator musi pracować bezpiecznie.
Kierownik produkcji stanął wyprostowany, podniósł głowę wyżej, podszedł do mnie bliżej i wyuczoną sztuką perswazji w połączeniu z majestatem bijącym z jego oblicza powiedział zniżonym głosem:
– Nie rozumiemy się. Tu musi być jeden przycisk. Zrozumiano?
– Nie, proszę Pana – odpowiedziałem. – Jako producent, musimy wykonać maszynę zgodnie z aktualnie obowiązującym prawem. Przecież operator mógłby włożyć tam drugą rękę, gdyby nie musiał wciskać dwóch przycisków – wskazałem miejsce, w którym istnieje ryzyko zmiażdżenia ręki.
– Panie, tu debile nie pracują! – krzyknął, aż poczułem kropelki jego śliny na swoim czole. – Kiedy mówię, że tu ma być jeden przycisk, to tak będzie.
– W takim razie proszę o zorganizowanie zebrania w tej sprawie – odpowiedziałem. – Zaprosimy specjalistów BHP zakładu, a ja postaram się o to, aby zaprosić inspektora z Państwowej Inspekcji Pracy. Wspólnie zastanowimy się nad tym, czy tu ma być jeden przycisk.
Całe zajście obserwowała spora grupka osób. Słowa „Państwowa Inspekcja Pracy” działają na takich ludzi, jak tek kierownik produkcji odstraszająco. Kierownik czuł już poirytowanie faktem, że wyuczone metody sztuki perswazji nie działają. Było również słychać po cichu śmiech w grupie obserwujących całe zajście osób. Kierownik produkcji z pewnością w tym momencie poczuł się znieważony – co nie było moim zamysłem. Z pewnością czuł, że poziom jego wiedzy na te tematy jest niski i walka ze służbami BHP i z PIP’em mogłaby mu tylko zaszkodzić. Przez chwilę zastanawiał się, jak wybrnąć z tej rozmowy, aby zakończyć ją z twarzą. Całe szczęście, w kieszeni jego zadzwonił telefon. Kierownik produkcji wyciągnął telefon nerwowo, odebrał, obrócił się na pęcie, poszedł i już więcej nie wrócił.
Niestety, takich podobnych przypadków miałem w swej karierze zawodowej znacznie więcej. Często spotykałem się z rażącą wręcz niewiedzą na temat podstawowych zasad bezpieczeństwa wśród planistów, kierowników produkcji, technologów, a co gorsza – wśród automatyków i konstruktorów. Nie trzeba być debilem, aby zrobić sobie (lub co gorsza komuś) krzywdę. Natura ludzka sprawia, że staramy się zawsze ułatwiać sobie życie. To samo dzieje się w pracy. Poszukujemy najmniejszej drogi oporu. Stąd, jeśli brak naszej wiedzy spowoduje, że zaistnieje luka w bezpieczeństwie, należy się spodziewać, że prędzej czy później zostanie wykorzystana i stanie się przyczyną wypadku.
Dlatego podczas projektowania maszyny, projektant powinien nabrać nawyku, aby brać pod uwagę uwzględnienie zasad bezpieczeństwa tak, jakby maszynę tą mieli obsługiwać w najgorszym przypadku nie tylko kreatywni operatorzy próbujący na wszelkie sposoby ułatwić sobie życie, ale również debile, mogący zrobić sobie lub komuś krzywdę.
Może brzmi to zbyt dosadnie, ale w przypadku zapewnienia bezpieczeństwa zawsze obowiązuje uwzględnienie zasad ograniczonego zaufania i analiza najbardziej ekstremalnych przypadków.
Zastanówmy się tymczasem, jaki jest powód bagatelizowania zasad bezpieczeństwa?
W przypadku producentów:
W Polsce do dziś kwestie związane z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa maszyn nie są przedmiotem nauczania w szkołach średnich i na uczelniach wyższych.
Absolwent kończący kierunek Mechanika i Budowa Maszyn, o dyrektywie maszynowej nawet nie słyszał. Oznacza to, że zatrudniając wykwalifikowanego absolwenta studiów technicznych, który nawet ukończył studia z wyróżnieniem, nie możemy być pewni, że zatrudniamy specjalistę. Z góry należy założyć, że decydując się na zatrudnienie takiego absolwenta, który ma pracować jako konstruktor, jest mało prawdopodobne, że nie mając doświadczenia zawodowego będzie on konstruował maszyny zgodnie z aktualnym stanem wiedzy o bezpieczeństwie maszyn i urządzeń. Przed człowiekiem tym jeszcze sporo lat nauki, aby samodzielnie budował maszyny zgodnie z obowiązującymi zasadami bezpieczeństwa. Pod warunkiem, że nie nabędzie złych nawyków i będzie miał dobre wzorce. Nie jest bowiem pewne, w jakim gronie się znajdzie.
W przypadku projektantów elektryków lub programistów PLC sprawy mają się podobnie. Proszę spojrzeć na motto tego bloga na stronie tytułowej. Program maszyny a bezpieczeństwo niezależne od błędów systematycznych to dwie różne sprawy. Z drugiej zaś strony bezpieczeństwo w systemach sterowania to nie tylko bezpieczeństwo w elektroenergetyce, o którym rozpisują się profesorowie znanych uczelni w podręcznikach i skryptach uczelnianych dla studentów. Niestety większość automatyków sądzi, że oprócz znajomości programowania sterowników PLC i czytania schematów elektrycznych nic więcej wiedzieć nie potrzebują. Taka wiedza może jest wystarczająca w dziale utrzymania ruchu, ale kompletnie niewystarczająca w przypadku kogoś, kto stanie przed zadaniem zaprojektowania maszyny od podstaw. Nawet jeśli automatyk pracujący jako integrator nie musi być jednocześnie projektantem szaf elektrycznych, to jednak nie obędzie się w jego pracy bez znajomości zasad bezpieczeństwa w systemach sterowania. Dziś granice pomiędzy rozwiązaniami hardware’owymi a software’owymi mocno się zachodzą i wiedza taka jest w tej pracy niezbędna.
W przypadku użytkowników:
Na stanowiska kierownicze i planowania zatrudniane są przede wszystkim osoby znające język obcy.
Problem dotyczący stanowisk kierowniczych i planowania wynika również z tego samego powodu, co opisany wyżej. Obleganie zaś stanowiska kierowniczego przez osoby znające języki wydaje się słusznym podejściem. Większość zakładów w Polsce to zakłady z kapitałem zagranicznym. Osoby zatrudnione na tym stanowisku muszą raportować zdarzenia i sytuacje wyżej – do osób spoza kraju. Nie wymaga się od tych osób znajomości z zakresu aktualnego stanu wiedzy o bezpieczeństwie maszyn i urządzeń. Ba, nie wymaga się również tego, aby osoba ta miała wykształcenie techniczne. Taka niewiedza może jednak skutkować dodatkowymi problemami, np. brakiem właściwego sformułowania potrzeb. To od użytkownika powinno „wyjść” jak najwięcej informacji na temat specyfiki pracy, technologii i warunków użyteczności, aby producent mógł przygotować i wycenić odpowiedni zakres prac. Brak takich sformułowań może doprowadzić do zbyt dużej rozbieżności dotyczącej zakresu prac wyszczególnionych w ofertach sporządzanych przez producentów. Zależy to wówczas od podejścia producenta. Ten, który chce tylko zarobić, zbagatelizuje wymagania dyrektyw i norm i przygotuje tanią ofertę. Ten, który na temat dyrektyw i norm ma znacznie większą wiedzę, przygotuje ofertę droższą. Czyja będzie lepsza, jeśli osoby decydujące o wyborze producenta nie mają pojęcia o obowiązkach, jakie należy zapewnić?
Częstym również przypadkiem jest wymaganie ze strony użytkownika, aby producent zastosował rozwiązania niebezpieczne, nie mając pojęcia o tym, że łamie prawo. Spotkałem się z przypadkiem, kiedy wymaganiem było wyposażenie maszyny w kluczyk mostkujący wszystkie blokady osłon bezpieczeństwa. Specyfika maszyny nie pozwalała na to, aby tryb tej pracy umożliwiał włączenie maszyny np. z obniżoną prędkością elementów wirujących lub z wykorzystaniem ręcznego urządzenia zezwalającego. Można było w ten sposób włączyć maszynę z otwartymi osłonami w pełnym trybie produkcyjnym. Nie trudno sobie wyobrazić, że taka funkcjonalność będzie często nadużywana, bo jeśli maszynę się już uruchomi i „jedzie” w takim trybie, to się jej nie wyłącza, a poza tym jest do niej łatwy dostęp, zawsze można coś poprawić kijem. W myśl zasady „klient nasz Pan”, użytkownik maszyny znalazł takiego producenta, który wykonał to zadanie.
Te główne 2 problemy są powodem tego, że na rynku wciąż wprowadzane są maszyny niebezpieczne. Mały budżet na inwestycję lub ukierunkowanie na znalezienie najtańszego producenta skutkuje tym, że nie znając, nie rozumiejąc lub nawet świadomie bagatelizując wymagania zasadnicze, nowe maszyny budowane są bez uwzględnienia możliwego do przewidzenia ich niewłaściwego użycia. Jeśli bowiem przez użytkownika nie została przeprowadzona analiza potrzeb operatorów, nie zostaną wyspecyfikowane wymagania dla potencjalnych producentów. Brak takiej specyfikacji nie wyeliminuje w przetargu producentów podchodzących luźno do tematów związanych z wymaganiami zasadniczymi, lub całkowicie nieznających tematu. Co mają zrobić w takim przypadku producenci, mający spore doświadczenie w budowie maszyn, znający dyrektywy, normy, rozporządzenia i potrafiący sporządzić na to wszystko wymaganą dokumentację? Przecież nie mogą wciąż przegrywać w przetargach. Muszą również zarabiać.
Problemy z obydwu opisanych tu źródeł doprowadzają niestety to do następującego trybu zachowania, opisanego w postaci graficznej poniżej.